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工伤认定申请书

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工伤认定申请书

2017-04-12 11:52:46 旷良勇律师网 阅读

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    洞口劳动工伤律师旷良勇按 段某某在某某砂场工作时受伤,该砂场没有按规定为段某某购买五险,由于赔偿问题未能解决,段某某遂决定走法律程序维权。湖南湘驰律师事务所于2017年3月底依法接受段某某委托,指派洞口劳动工伤律师旷良勇担任其代理人。洞口劳动工伤律师旷良勇在接受指派后,及时去段某某受伤的现场进行查看,对相关证人进行调查取证,并与相关责任人员进行沟通,但是洞口劳动工伤律师旷良勇得到的答复依然是要求段某某走法律程序,因此洞口劳动工伤律师及时为段某某申请认定工伤。                                   

   申请人XXXXXXXXXX日出生,族,身份证号码:430525XXXXXXX10洞口县XXXXXXXXXX。

   联系电话:158 0739 9910

    被申请人洞口县XXXXXX砂场,地址:洞口县XXXXXX,负责人:曾广正,联系电话:138XXXX887

请求事项

请求依法认定申请人在XXXXXXXX日受伤为工伤。

事实与理由

申请人系洞口县XXXXXXX员工,于XXXXX职,主要负责开破碎机、维修机器等XXXXXXXX日,申请人与同事一起维修XXXXXX震动给料机,在固定震动给料机螺丝过程中,震动给料机突然往下掉,导致申请人被挤压在给料机与机器之间,申请人因此而受伤。申请人受伤后被送往洞口县人民医院住院治疗,诊断为肝破裂、双侧多发肋骨骨折等,XXXX年XX月XX日出院,共计住院治疗XX天

根据《工伤保险条例》、《劳动合同法》等相关规定,申请人的受伤属于工伤,特向贵局申请对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定申请人此次受伤为工伤。             

       

洞口县人力资源和社会保障局                       

                                       申请人XX

                                  XXXXXXXX


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